CONTOH DATA MAHASISWA UNTUK BEASISWA

DATA MAHASISWA
AMIKI BANDA ACEH
CALON PENERIMA BEASISWA PPA
1.Nama Lengkap / Jenis Kelamin : Faisal Amri / Laki-laki
2.N I M / No. Rekening BNI Cabang USU : 071402018 / 0134437696
3.Fakultas / Departemen : MIPA / Teknik Perangkat Lunak
4.Jenjang Studi : S1
5.Duduk di Semester : IV (Empat)
6.Tempat / Tgl. Lahir : Medan / 16 Januari 1989
7.Agama : Islam
8.Alamat Tempat Tinggal : Jl. Sisingamangaraja No.29/41 Medan
9.No. Telepon / HP : (061) 7342893 / 081361010925
10.Jumlah Uang Kuliah satu tahun sebesar : Rp. 3.000.000,-
11.Mata Kuliah Yang Lulus Pada :
Semester 1 : 20 SKS, IP 3,70
12.Jumlah Mata Kuliah Yang Telah Lulus : 20 SKS / Belum Lulus : 124 SKS termasuk Skripsi
13.Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) : 3,59
14.Perkiraan Tamat : Bulan Mei Tahun 2011
15.Nama Ayah : Buyerman / Meninggal Dunia
16.Pekerjaan : -
17.Penghasilan per Bulan : -
18.Nama Ibu : Nurmadjuzita / Hidup
19.Pekerjaan : Dosen Fakultas Farmasi USU
20.Penghasilan per Bulan : Rp 3.400.000,-
21.Alamat Orang Tua : Jl. Sisingamangaraja No.29/41 Medan
22.No. Telepon / HP : (061) 7342893
23.Nama Teman Dekat :
24.Pekerjaan :
25.Alamat :
26.No. Telepon / HP :
27.Biaya Pendidikan sekarang dari : Orangtua
28.Bantuan / Beasiswa Yang Pernah di Terima : -
29.Organisasi Kemahasiswaan Yang di Ikuti : -
30.Prestasi yang pernah dicapai dalam kegiatan kemahasiswaan (eksta Kurikuler ) : -
Medan, 8 April 2008
( Faisal Amri )
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
SURAT PERMOHONAN BEASISWA PPA
MEDAN, 08 April 2008
Hal : Permohonan Bantuan Beasiswa
Peningkatan Prestasi Akademik (PPA)
Yth. Bapak Rektor USU
D/p. Dekan Fakultas MIPA
Amiki Banda Aceh
Medan
Dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama (Sesuai dengan KTM) : Faisal Amri
Tempat / Tanggal lahir : Medan / 16 Januari 1989
Jenis kelamin : Laki-laki
N I M : 071402018
Fakultas / Departemen : MIPA / Teknik Perangkat Lunak
Jenjang Studi : S1
IP / IPK : 3,63 / 3,59
Alamat Mahasiswa : Jl. Sisingamangaraja No.29/41 Medan
No. Telepon / HP : (061) 7342893 / 081361010925
No. Rekening BNI Cabang USU : 0134437696
Pekerjaan Orangtua
a.Ayah : -
b.Ibu : Dosen USU
Jumlah Tanggungan Orangtua : 4 (empat) Orang (Masuk daftar gaji 1 (satu) orang)
Alamat Orangtua / Telepon : Jl. Sisingamangaraja No.29/41 Medan / (061) 7342893
Penghasilan Orangtua per Bulan : Rp 3.400.000,-
Dengan ini bermohon kepada Bapak untuk dapat memperoleh beasiswa Peningkatan Prestasi Akademik (PPA) tahun 2008.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan sebagai berikut :
a.Surat Keterangan Kurang Mampu / Penghasilan Orangtua / Wali Dari Lurah/ Kepala Desa / Instansi Yang Berwenang
b.Fotokopi Bukti Pembayaran SPP Yang Terakhir
c.Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)
d.Fotokopi Kartu Keluarga
e.Fotokopi Kartu Hasil Studi (KHS)
f.Fotokopi Nomor Rekening Tabungan Plus Yang Masih Aktif Pada Pt. Bank BNI Persero. Tbk Cabang USU Medan
g.Surat Rekomendasi Dari Dekan Fakultas
h.Data Mahasiswa Calon Penerima Beasiswa
Semua data / keterangan / lampiran tersebut saya buat dengan jujur dan benar, dan apabila dikemudian hari diketahui bahwa data / keterangan / lampiran tersebut tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi akademik dan mengembalikan beasiswa yang telah saya terima.
Demikianlah permohonan ini saya samoaikan dengan harapan semoga Bapak sudi mengabulkannya.
Hormat Saya
Pemohon
( Faisal Amri )
REKOMENDASI
Nomor : ………./H5.2.1.8/KMS/2008
Dekan Fakultas MIPA Universitas Sumatera Utara menerangkan bahwa mahasiswa:
Nama : Faisal Amri
Tempat/ Tgl. Lahir : Medan, 16 Januari 1989
NIM : 071402018
Fakultas / Departemen : MIPA / Teknik Perangkat Lunak
Jenjang Studi : S1
IP / IPK : 3,70 / 3,70
1. Berjiwa Pancasila
2. Pandai, Cakap dan berbakat (berprestasi akademik)
3. Menunjukkan Sikap-sikap Kreatif
4. Tidak menerima beasiswa dari sumber lain pada tahun 2008
5.Belum menyelesaikan studi dan tidak Drop Out (DO) sebelum Desember 2008
6. Belum bekerja pada Instansi Pemerintah / Swasta
7. Belum berumah tangga
8. Aktif dalam kegiatan mahasiswa atau kegiatan ekstrakurikuler Fakultas
9. Patuh dan bertingkah laku baik di dalam Kampus
10. Berasal dari Keluarga Kurang Mampu
11. Bebas dari masalah criminal
Demikian rekomendasi ini diperbuat untuk kelengkapan berkas administrasi Beasiswa PPA.
Medan, 2008
A.n. DEKAN
PEMBANTU DEKAN III
( Drs. Agus Salim Harahap,M.Si )
NIP : 130936279
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Faisal Amri
Jenis Kelamin : Laki-Laki
NIM : 071402018
Fakultas/Depart./Program Studi : MIPA/ T.Perangkat lunak/ T.Perangkat lunak
Alamat Rumah : Jl. Sisingamangaraja No.29/41 Medan
Telepon Rumah / hp : (061) 7342893
Menyatakan bersedia mengikuti Pelatihan Mahasiswa yang diselenggarakan oleh Universitas Sumatera Utara dan akan mematuhi segala ketentuan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Banda Aceh, 08 April 2008
Yang membuat pernyataan